- Behandling startes så raskt som mulig. Behandlingsstart kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført mikrobiologisk prøvetaking.
- Start sepsisbehandling ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytte.
Antibiotikaregime
- Benzylpenicillinnatrium 5 mill IE x 4 + tobramycin eller gentamicin 7,5 mg/kg x 1
- Tazocin® 4 g x 3
- Cefotaksim® 1 g x 4 dersom aminoglykosid bør unngås
- Ceftazidim® 1 g x 4 eller 2 g x 3 ved frykt for pseudomonasinfeksjon
- Meronem® 0,5 g x 4 eller 2 g x 3, vanligvis 3. valg
Ved bruk av aminoglykosid skal første dose være høy. Ta hensyn til blant annet
- alder
- nyrefunksjon
- fettindeks
- kjønn
For øvrig styres doseringen etter konsentrasjonsbestemmelse av aminoglykosid andre døgn og deretter måling x 2 pr. uke.
Serumkonsentrasjoner av tobramycin og gentamicin
Ved dosering én gang i døgnet
- Bunnkonsentrasjon (0-prøve = 24 timers prøve) < 0,5 mg/l
- Toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) > 12 mg/l
Ved dosering flere ganger i døgnet
- Bunnkonsentrasjon < 2 mg/l, toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) helst > 8-10 mg/l.
- Unngå aminoglykosid
- dersom nyrefunksjonen er nedsatt. Unngå aminoglykosid dersom cisplatin skal anvendes. Hvis cisplatin er gitt tidligere, vil mange pasienter ha subklinisk nedsatt nyrefunksjon. Bruk eventuelt aminoglykosid kortvarig og følg nyrefunksjonen nøye.
- dersom carboplatin skal anvendes: Mål glomerulusfiltrasjonsrate (GFR) før hver nye kur. Penicillin /aminoglykosid kan anvendes dersom GFR er stabil (ikke har falt mer enn 15 % hvis utgangspunktet er i normalområdet).
- ved sarkom: Protokoller med svært høye doser metotrexat og ifosfamid (> 5 gram/m2) brukes i sarkombehandlingen. Det er ikke uvanlig at disse pasientene får kreatininstigning.
- ved massiv ascites
- ved myelomatose
- dersom aminoglykosid er anvendt de siste par uker
-
Ved mistanke om gule stafylokokker som årsak til infeksjon (relativt sjelden)
- gis penicillinasestabilt penicillin; kloksacillin eller dikloksacillin, eventuelt klindamycin i stedet for vanlig penicillin. Gule stafylokokker dekkes også av cefotaksim og av meropenem.
Ved påviste grampositive kokker i flere blodkulturflasker, og hvis pasienten samtidig har kliniske tegn på infeksjon
- dekkes det med vankomycin 500 mg x 4 inntil resistensbestemmelse foreligger
Ved dårlig pasient og mistanke om gram-negativ septikemi
- dekkes “dobbelt gram-negativt” med for eksempel ceftazidim og tobramycin
- andre preparater med god virkning overfor de fleste gram-negative bakterier er meropenem og ciprofloksacin
Ved mistanke om anaerob infeksjon
- dekkes med et anaerobt middel: Metronidazol 500 mg x 3, klindamycin 600 mg x 4, piperacillin/tazobactam 2 g x 4 eller meronem 500 mg x 4. Dette gjelder særlig ved mistanke om anaerob infeksjon under diafragma; galle, tarmsymptomer, perforasjon, abscess.
- penicillin er ofte adekvat ved anaerobe infeksjoner over diafragma
Ved fortsatte kliniske tegn på infeksjon, justéres antibiotikabehandling i henhold til svar på blodkultur med resistens-bestemmelse. Oppretthold gram-negativ dekning.
Systemisk soppbehandling
Ved persisterende feber etter flere dager med bredspektret antibiotikabehandling må man vurdere empirisk behandling av mulig candida-sepsis, for eksempel med flukonazol 600 mg første døgn, og deretter 400 mg x 1.
Ved dokumentert candidemi og ikke adekvat klinisk respons på flukonazol bør man gi et fungicid-middel, for eksempel amphotericin B.
Ved mistanke om infeksjon med Aspergillus brukes voriconazole, amphotericin B eller caspofungin.